恩沙替尼治疗后肿瘤标志物持续升高，早用洛拉替尼一线治疗实现肿瘤标志物恢复正常，左侧胸腔积液消退

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恩沙替尼治疗后肿瘤标志物持续升高，早用洛拉替尼一线治疗实现肿瘤标志物恢复正常，左侧胸腔积液消退

本案例患者为63岁女性，初诊为ALK阳性左肺腺癌（pT2N0M1a IVA期），伴胸膜广泛转移。初始接受恩沙替尼200mg QD治疗，后因肿瘤标志物（CEA、CA125）持续升高，调整为洛拉替尼100mg QD。早用洛拉替尼后，患者肿瘤标志物快速下降并恢复正常，胸腔积液消退，病情稳定。截至2025年4月随访，病灶持续无进展[无进展生存期（PFS）未达终点]。

病例回顾

■ 患者基本信息

性别/年龄：女，63岁

主诉：2023年10月因体检发现左下肺占位一周入院，术前无明显阳性特征

既往史：无特殊

个人史：否认吸烟、饮酒史

家族史：否认肿瘤家族史

■ 术前检查

胸部CT平扫+增强：左肺下叶占位，考虑肺癌可能性大；右肺上叶支气管扩张；两肺小结节。

头平扫+头MRA：多发脑白质高信号；左侧大脑前动脉A1段、右侧大脑后动脉P2段局限性狭窄，左侧椎动脉显示纤细。

常规肺功能：中重度混合性通气功能障碍，小气道功能障碍

全身骨骼显像（核医学）：（肺部阴影）全身骨显像未见明显异常

内脏超声：肝内钙化灶

■ 术中检查

术中胸腔镜探查：胸腔广泛粟粒样转移灶，取结节三枚，术中冰冻病理示：组织烧灼变形明显，纤维组织中查见上皮巢团状、腺腔样结构，疑为腺癌。考虑肺癌伴胸膜广泛转移。遂行姑息性左下肺叶部分切除加胸膜活检术。

术后病理（pT2N0M1a IVA期）：（左下肺）浸润性腺癌，大小约3.02.52.0cm，以腺泡、复杂融合腺体及实体型为主伴少量乳头及微乳头型，部分肿块间质纤维组织增生伴玻璃样变性，局灶坏死，周围肺组织纤维组织伴多量慢性炎细胞浸润；周围肺泡腔内见癌组织气道播散；神经侵犯(+)，脉管癌栓(+)：肺切缘及支气管切缘均未见癌累及；支气管旁检及淋巴结2枚，均未见确切癌转移(0/2)，胸膜结节3枚，组织烧灼变形明显，纤维组织中查见上皮巢团状、腺腔样结构，组织图像模糊不清，考虑转移。

免疫组化：CK7（+），CK20(-)，Napsin-A(+)，TTF-1(+)，Ki67(+，约30%)，ALK(D5F3)(+)，P40(-)。

基因检测：EML4-ALK融合突变（丰度9.27%）。

■ 临床诊断

左肺腺癌（pT2N0M1a IVA期，ALK阳性）

胸膜腔广泛转移

■ 治疗经过及疗效评估

初始治疗方案：恩沙替尼一线治疗

2023年11月17日：胸部CT检查，左肺下叶术后改变；左侧胸腔及叶间积液。 

2023年11月18日：开始恩沙替尼200mg QD靶向治疗。

2023年12月28日：复查肿瘤标志物升高（CEA：7.21 ng/ml）。

2024年1月15日：复查肿瘤标志物（CA125：151 IU/ml ）持续升高，胸部CT提示左侧胸腔积液持续存在。

治疗方案调整：洛拉替尼一线治疗

2024年5月16日：复查结果显示肿瘤标志物依旧偏高（CA125：73.9 IU/ml，CA724：14.1 IU/ml），调整为洛拉替尼100mg QD。

2024年9月5日：复查显肿瘤标志物水平基本恢复正常（CEA：4.13 ng/ml，CA724：5.39 IU/ml，CA125：49.6 IU/ml），病情稳定。

2025年4月3日：胸部CT显示病灶无进展，左侧胸腔积液消退。

专家点评

早用策略：肿瘤标志物动态监测指导治疗优化

本例患者初始接受恩沙替尼治疗，短期内出现肿瘤标志物上升，2023年12月28日CEA升至7.21ng/ml（较基线升高40%），2024年1月15日CT显示左侧胸腔积液持续存在。这种“肿瘤标志物升高+影像学病灶无改善”的迹象，提示需要进一步优化治疗方案。基于基因检测结果及临床指南推荐，早用三代ALK-TKI洛拉替尼成为合理选择。洛拉替尼因其独特的药理学特性（如大环酰胺结构、高血脑屏障穿透性）及广谱抗突变能力，为患者提供了更全面的治疗保障。本案例的决策体现了“早干预、早获益”的理念，通过动态监测肿瘤标志物，及时优化治疗方案，为患者争取最佳疗效。

洛拉替尼：快速生化缓解与长期防护的双重优势

早用洛拉替尼后，患者呈现"速效-持续"的生化及影像学改善响应，2024年5月调整方案后，9月复查显示CEA从7.21ng/ml降至4.13ng/ml（降幅42.7%），CA125从151IU/ml降至49.6IU/ml（降幅67.2%），2025年4月CT证实左侧胸腔积液完全吸收。洛拉替尼在本案例中的卓越表现，与其独特的临床优势密不可分。洛拉替尼的结构优势带来了强效抗肿瘤活性，其独特的大环酰胺结构（分子量406Da）对多种ALK突变（如G1202R、L1196M）均显示低IC50值，能够有效抑制肿瘤克隆增殖 [1，2]。2025 ASCO公布的CROWN研究事后分析表明，洛拉替尼组80%患者靶病灶缩小>50%（34%缩小>75%），且缓解深度（DepOR）与PFS正相关。DepOR>75%组5年PFS率达75%（HR 0.25） [3]，这些数据与临床实践高度一致，本例患者早用洛拉替尼后不仅实现肿瘤标志物快速下降，更获得16个月PFS（截止至2025年4月）且仍持续获益。此外，洛拉替尼具有卓越的中枢神经系统（CNS）防护能力，其分子量小，且大环酰胺结构优化了亲脂性，使其血脑屏障穿透率显著高于一二代药物[4]。CROWN研究中，对于基线无脑转移患者，洛拉替尼一线治疗5年无颅内进展率高达96%[5]。本例患者基线无脑转移，洛拉替尼的预防作用为其长期无进展生存提供了保障。基于这些证据，2025年CSCO/NCCN指南均将洛拉替尼作为ALK阳性NSCLC一线优选（Ⅰ级推荐）[6，7]。

临床实践启示：动态监测与个体化治疗

本案例为ALK阳性NSCLC的临床管理提供了重要启示。首先，治疗监测需多维化。肿瘤标志物的动态变化可为治疗优化提供依据。其次，治疗选择需个体化。对于肿瘤标志物持续升高的患者，早用洛拉替尼能够快速实现生化缓解，并为长期无进展生存提供保障。

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